两例肠穿孔内镜下修补、腹腔灌洗,患者痊愈出院!

www.hnjkw.net 2018-07-04 10:39   来源:河南健康网 

  日前,河南大学附属郑州颐和医院消化内科二病区积累了两例典型病例:结肠镜检查时出现肠穿孔,采取结肠镜下钛夹缝合,加上术后腹腔灌洗,患者安全痊愈出院。特与大家分享:

  例一

  患者段某,男,62岁。因间断腹痛、腹胀2年,于2018年3月2日在我院行结肠镜检查,见结肠冗长、壁薄、弹性差。检查结束退镜时,见降结肠与乙状结肠交界处一憩室底部穿孔,横跨憩室,直径约2.5cm,大网膜脂肪组织清晰可见(图1),体检腹部见典型气腹症,立即右上腹穿刺持续排放腹腔积气,同时结肠镜下清洁肠道,利用钛夹封闭穿孔,第2个钛夹后见少许大网膜组织被牵连并脱入肠腔(图2),我们利用IT电刀切断被夹闭的大网膜并送入腹腔,后依次缝合剩下穿孔面,检查创面封闭严紧,无出血及狭窄,手术结束(图3)。整个创面封闭过程中,患者生命体征正常稳定。

 

  考虑到患者肠道清洁欠佳(图4),术中不可避免肠腔内容物进入腹腔,把患者护送病房安置住院后,采取禁食、静脉营养及左氧氟沙星和头孢曲松钠抗感染治疗,经充分与患者及家属沟通后,又施行了右上腹、左下腹腔双侧穿刺置管术,利用生理盐水和林格氏液腹腔灌洗,第1、第2天每日灌洗10000毫升,第3天灌洗8000毫升,每次灌洗持续8-10小时,严密观察生命体征、血常规、电解质、肾功能。灌洗过程中严格掌握腹腔灌洗液、静脉补液量与腹腔引流、尿量的出入平衡。

 

  术后第1天,最高体温38.40C,第2天37.80C,第3天370C,以后体温正常(图5)。腹腔灌洗前3天,我们每日查血常规、血K、Na、Cl、BuN、Cr,病情稳定后出院时复查,结果见表1,没有电解质、肾功能异常。结肠穿孔镜下夹闭后第4天进水,5-7天进食流质和半流质,腹部无不适感,正常排便排气,第9天复查全腹和盆腔CT及B超,膈下游离气体完全消失,腹盆腔未见包裹性或游离性积液。术后9天未感不适痊愈出院,已恢复体力劳动,至今随访3个月,每月门诊体检及B超腹盆腔检查未发现异常。

 

  例二

  周某,女,86岁。于2018年2月4日因降结肠癌并肠梗阻行结肠支架置入术,置入支架位置良好,通畅(图6、图7)。

 

  术后退镜时,发现降结肠中段穿孔,直径约24mm(图8)。经与家属充分沟通协商后,行结肠镜下尼龙圈和钛夹缝合术,首先利用尼龙圈钛夹夹闭穿孔中间处两侧黏膜并收拢创面,然后钛夹依次封闭两侧创面,检查创面封闭严紧,无出血及肠腔狭窄,结束手术(图9)。因术前不宜口服清肠药物,肠道准备欠佳,术后在病房内除常规应用抗生素外,我们同样采取了双侧腹腔穿刺置管并腹腔灌洗,每日灌洗生理盐水和平衡液共10000毫升,连续灌洗2天,第3天腹部压痛基本消失,血WBC和中性粒细胞百分比正常,停止腹腔灌洗。

 

  灌洗过程中及灌洗后,严密监测生命体征,血常规、电解质、肾功能(图10、表2),没有出现血电解质、肾功能异常。术后7天痊愈出院,出院时复查腹部及盆腔B超和CT,未发现腹盆腔积液或包裹性团块,至今门诊随访4月余,生活自理,排便正常,未感明显不适。

 

  以上两例结肠镜检查或结肠支架置放过程中出现了肠穿孔,通过钛夹直接封闭或附着尼龙圈的钛夹缝合,均能满意地封闭穿孔面,同时及时采取腹腔穿刺置管灌洗腹盆腔内肠道溢出物和积血,能够有效地控制腹膜炎及其炎症全身反应,胃肠功能少受影响,随访3-4个月,没有发生腹盆腔黏连及积液。

 

  本报道局限性:仅两例患者,又缺少与其他处理方法效果的对照。仅供商榷和参考。

  特别鸣谢:郑大一附院消化病院刘冰熔院长指导,内镜中心和麻醉科同事们大力帮助!

(责任编辑:马冰冰)

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